■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제62호서식] <개정 2021. 7. 1.>

고용ㆍ산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.

특수형태근로종사자 산재보험 적용제외 신청서

※ 뒤쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간 3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

소재지

전화번호

팩스번호

전자우편주소

휴대전화번호

연번

성 명

주민등록번호

휴업

휴대전화번호

시작일

종료일

-

적용제외사유 (1개월 이상 휴업에 한함)

[ ] 부상 ㆍ질병 [ ] 임신 ㆍ출산 [ ] 육아  [ ] 사업주 귀책사유에 따른 휴업 [ ] 기타(                 )

-

적용제외사유 (1개월 이상 휴업에 한함)

[ ] 부상 ㆍ질병 [ ] 임신 ㆍ출산 [ ] 육아  [ ] 사업주 귀책사유에 따른 휴업 [ ] 기타(                 )

-

적용제외사유 (1개월 이상 휴업에 한함)

[ ] 부상 ㆍ질병 [ ] 임신 ㆍ출산 [ ] 육아  [ ] 사업주 귀책사유에 따른 휴업 [ ] 기타(                 )

-

적용제외사유 (1개월 이상 휴업에 한함)

[ ] 부상 ㆍ질병 [ ] 임신 ㆍ출산 [ ] 육아  [ ] 사업주 귀책사유에 따른 휴업 [ ] 기타(                 )

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 산업재해보상보험 제도 안내, 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등

② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주민등록번호, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처

③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 신고 사업장에서 이직 후 3년

④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 공단이 제공하는 산재보험 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다.

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제44조의5제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인([ ]사업주 또는  [ ]특수형태근로종사자)

(서명 또는 인)

[    ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀 하

첨부서류

1. 의사, 치과의사, 한의사의 진단서 또는 소견서 등 (부상ㆍ질병 또는 임신ㆍ출산으로 1개월 이상 휴업하는 경우)

2. 만 8세 또는 초등학교 2학년 이하 자녀가 등재된 가족관계증명서나 재학사실을 증명하는 서류 등 (육아로 1개월 이상 휴업하는 경우)

3. 휴업사실증명서 또는 사업주 확인서 등(사업주의 귀책사유로 1개월 이상 휴업하는 경우)

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 이 신청서는 특수형태근로종사자의 부상ㆍ질병 또는 임신ㆍ출산ㆍ육아 또는 사업주의 귀책사유 등으로 1개월 이상 휴업하는 경우에 작성합니다. 다만, 휴업 기간이 1년이 넘는 경우에는 1년 단위로 신청하실 수 있습니다.

2. 고용관계는 유지되면서 1개월 이상 휴업으로 이 신청서를 제출하여 승인된 경우에는 신청한 날의 다음 날부터 「산재보험법」을 적용하지 않습니다.

3. 특수형태근로종사자가 적용제외를 신청하여 승인된 후 적용제외사유에 해당하지 않게 된 경우에는 해당 사유가 소멸한 날부터 다시 산재보험을 적용합니다. 이 경우 특수형태근로종사자 또는 사업주는 공단에 적용제외사유 소멸 통지서를 제출해야 합니다.

작성방법

1. 사업장란에 사업장관리번호 등 관련 내역을 빠짐없이 적습니다.

2. 휴업 사유란의 [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하며, 해당 사항이 없는 경우에는 기타 항목에 √ 표시를 하고 해당 사유를 적습니다.